Стать донором крови

Анкета донора

Спасибо за ваш визит

Название Фамилия Отчество Возраст Пол Вес

#	Вопросы	Нет	Да
1	Общее самочувствие в настоящее время хорошее?
2	Есть ли у вас какие-либо жалобы на здоровье?
3	Употребляли ли вы пищу за последние 4 часа?
4	Употребляли ли вы алкоголь за последние 24 часа?
5	Употребляли ли вы лекарства за прошедший месяц?
6	Получали ли вы прививки в течение прошедшего года?
7	Наблюдаетесь ли вы сейчас у врача?
8	Выезжали ли вы за рубеж в течение прошедших 6 месяцев?
9	Проводились ли вам медицинские процедуры с применением мединструментов в течение прошедших 6 месяцев?
10	Прокалывали ли вам уши, делали ли вам татуировку, иглоукалывание в течение прошедших 6 месяцев?
11	Переливали ли вам кровь или ее компоненты в течение прошедших 6 месяцев?
12	Имели ли Вы в течение последних 6 месяцев тесный контакт с лицами, больными инфекционными заболеваниями (совместное проживание, половые контакты), в частности гепатитом B, гепатитом C, ВИЧ-инфекцией/СПИДом или сифилисом?
13	Страдали ли Вы ранее или страдаете в настоящее время какими-либо из следующих заболеваний? 1)Заболевания, представляющие опасность для окружающих (например, ВИЧ-инфекция/СПИД, гепатит B, гепатит C, туберкулёз, бруцеллёз и др.). 2)Инфекции, передающиеся половым путём (например, сифилис и др.). 3)Заболевания сердечно-сосудистой системы (например, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и др.). 4)Хронические заболевания органов дыхания (например, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмфизема и др.). 5)Злокачественные новообразования, заболевания системы крови. 6)Сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки. 7)Любое другое хроническое заболевание.
14	Отмечались ли у Вас в последнее время или когда-либо в прошлом снижение массы тела, ночная потливость либо обморочные состояния?
15	Сдавали ли Вы ранее кровь или компоненты крови?
16	Отказывали ли Вам когда-либо в допуске к сдаче крови в учреждении службы крови?
17	Были ли у Вас в течение последних 6 месяцев половые контакты с непостоянным партнёром?
18	Осуществляете ли Вы в настоящее время донацию крови на возмездной основе?
19	Укажите: 1)Если Вы беременны. 2)Если Вы кормите грудью. 3)Дату последней менструации сообщить врачу․.**
20	Имели ли место в течение последнего года роды или искусственное прерывание беременности (аборт)?
21	Был ли у Вас в течение последних 6 месяцев на рабочем месте случай (инцидент), при котором произошёл контакт биологической жидкости пациента со слизистой оболочкой глаз, носа или полости рта, либо с повреждённой кожей?
22	Предоставление недостоверной или неполной информации о состоянии Вашего здоровья при донорстве крови может нанести вред Вашему здоровью. В соответствии со статьями 177, 178, 179, 180 и 181 Уголовного кодекса Республики Армения предусмотрена уголовная ответственность за сокрытие, предоставление недостоверной или искажённой информации, в результате чего другое лицо может быть заражено ВИЧ-инфекцией, инфекцией, передающейся половым путём, или другими заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (бруцеллёз, туберкулёз, вирусные гепатиты и др.).
23	Подпись

Свяжитесь с нами

Следите за нашим блогом

Задайте вопрос